健保組合との個別契約・直接審査が可能に (保険薬局)

 

 厚生労働省保険局は3月30日付けの局長通知(保発第0330002号)で健康保険組合と保険薬局との個別契約の認可基準を定めて調剤報酬の割引契約を可能にするとともに、同日付け局長通知(保発第0330005号)で事務の取扱い要領を示して支払基金を介さずに調剤報酬の審査・支払いを健保組合が自ら行えることとしました。いずれも「規制改革・民間開放推進3ヵ年計画」で対応が求められていました。

 個別契約は、組合と個別の薬局の合意に基づいて締結します。契約内容には▽組合は加入者が契約薬局以外の薬局で調剤を受けることを制約しない▽薬局が契約組合の加入者を優先的に取り扱わない▽薬局は契約の実施に伴って調剤を減らさないことを明記しなければならない、等の項目があります。割引き内容は点数表の範囲内とし、独自の包括払いなど患者にとって割引きか割増しか不明確だったり、一部負担金のみ減額・免除といった保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則に反するものは認められません。

 また、薬局は加入者が調剤の内容を評価できるよう処方せん受付回数や相談体制など32事項を広告しなければなりません。組合は加入者や地域住民のフリーアクセスに与える影響に関する所見などを申請の際に添付することとしています。なお、薬局の経常損益が直近2年間とも赤字など収支が良好でない場合には認可されません。

 直接審査・支払も組合・薬局間の合意が前提となります。支払基金以外の事業者に委託することもできます。調剤報酬請求書は、事前に組合による審査・支払に同意した医療機関が発行する処方せんに基づくものでなければならず、老人医療と公費負担医療は対象となりません。公正な審査体制、個人情報保護、紛争処理ルールの明確化も求められます。